Κυστεο-Ουρητηρική Παλινδρόμηση στα Παιδιά – Ενδοσκοπική  Αντιμετώπιση

Με έναν επιπολασμό της τάξης του 1% έως 2% στον γενικό πληθυσμό, η πρωτοπαθής κυστεο-ουρητηρική παλινδρόμηση (ΚΟΥΠ) αποτελεί μία από τις πιο κοινές και αμφιλεγόμενες ουρολογικές ανωμαλίες στα παιδιά. Η ΚΟΥΠ είναι μια κατάσταση κατά την οποία τα ούρα ρέουν ανάστροφα-προς τα πίσω, από την ουροδόχο κύστη σε έναν ή και στους δύο ουρητήρες και στη συνέχεια στον νεφρική πύελο ακόμα και ενδονεφρικά. Η πρωτοπαθής ΚΟΥΠ  οφείλεται σε ελαττωματική λειτουργία της κυστεο-ουρητηρικής συμβολής που υπό φυσιολογικές συνθήκες λειτουργεί ως προστατευτικός βαλβιδικός μηχανισμός αποτροπής παλινδρόμησης των ούρων και προστασίας του νεφρού από την ανάπτυξη υψηλών πιέσεων και από την εύκολη πρόσβαση μικροβίων προς αυτό. Η ΚΟΥΠ είναι ο πιο συχνός προδιαθεσικός  παράγοντας για ανάπτυξη εμπύρετης ουρολοίμωξης στα παιδιά, μια και 30% έως 50% των παιδιών με ουρολοίμωξη θα έχουν ΚΟΥΠ.  Όταν προσβάλει το ανώτερο ουροποιητικό σύστημα, το νεφρό δηλαδή, χαρακτηρίζονται ως πυελονεφρίτιδα και ενέχει αυξημένο κίνδυνο. Το 50% των περιπτώσεων ΚΟΥΠ στα παιδιά είναι αρκετά σοβαρές και ικανές ώστε να προκαλέσουν πυελονεφρίτιδα. Παρά το γεγονός ότι ΚΟΥΠ και πυελονεφρίτιδα μπορεί να υπάρχουν ανεξάρτητα η μια από την άλλη, η ΚΟΥΠ αποτελεί έναν σημαντικό προδιαθεσικό παράγοντα κινδύνου τόσο ανάπτυξης πυελονεφρίτιδας, όσο και σχηματισμού χρόνιων ή μόνιμων νεφρικών βλαβών με την συχνότητα εμφάνισης των τελευταίων να σχετίζεται με την βαρύτητα της ΚΟΥΠ. Οι βλάβες αυτές γνωστές ως νεφρικές ουλές αναπτύσσονται περίπου στο 15% των παιδιών μετά από υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις σε έδαφος ΚΟΥΠ, και μπορούν να προκαλέσουν απώτερες επιπλοκές όπως υπέρταση – πρωτεϊνουρία – υπέρταση στην εγκυμοσύνη – και διαταραχή νεφρικής λειτουργίας ως και τελικού σταδίου χρόνια νεφρική ανεπάρκεια.

Τα παιδιά με ΚΟΥΠ και νεφρικές ουλές μετά από πυελονεφρίτιδα έχουν 10-20% κίνδυνο μελλοντικής εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης στη ζωή τους. Αν και η νεφρική νόσος τελικού σταδίου που προκαλείται μόνο μετά από ουρολοίμωξη είναι σπάνια, η νεφρική νόσος τελικού σταδίου που σχετίζεται με τη νεφροπάθεια της παλινδρόμησης και ουρολοίμωξη είναι συνήθης και εκτιμάται ότι αντιπροσωπεύει 7% έως 17% των περιπτώσεων παγκοσμίως, ενώ στην παιδική ηλικία αντιπροσωπεύει το 25% των παιδιών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση ή νεφρική μεταμόσχευση.

Η ΚΟΥΠ μπορεί να διαγνωσθεί σε παιδιά μετά από ουρολόιμωξη, σε νεογνά με προγεννητική υπερηχογραφική διάγωνση υδρονέφρωσης και κατά τον προληπτικό έλεγχο στα πλάισια οικογενειακού ιστορικού ΚΟΥΠ. Διακρίνεται σε 5 βαθμούς βαρύτητας διεθνώς (1^ου βαθμού=ελαφριά,….., 5^ου βαθμού=βαριά), ανάλογα με την ποσότητα ούρων που παλινδρομούν, το ύψος της αποχετευτικής μοίρας ως την οποία φτάνουν και την διάταση αυτής που προκαλούν. Η ΚΟΥΠ αποτελεί μια αρκετά ανησυχητική διαταραχή που την χαρακτηρίζει όμως η έμφυτη τάση να υποχωρήσει αυτόματα και σταδιακά με την πάροδο του χρόνου, στο 25% έως 80% των περιπτώσεων ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης ή διάγνωσης και τη διάρκεια της παρακολούθησης. Επιπρόσθετα η πιθανότητα αυτή είναι αντιστρόφως ανάλογη με τον αρχικό βαθμό παλινδρόμησης: περίπου το 80% του χαμηλού βαθμού I έως II, περίπου το 50% του βαθμού III και ≤20% του υψηλού βαθμού IV έως V ΚΟΥΠ θα υποχωρήσει τελικά.

Αν και η πλειοψηφία των περιπτώσεων της ΚΟΥΠ θα υποχωρήσει εντός εύλογου χρονικού διαστήματος, οι επιλογές διαχείρισης και αντιμετώπισης των παιδιών με ΚΟΥΠ ποικίλουν από την απλή επιτήρηση ή την προληπτική χορήγηση αντιβίωσης και την ελάχιστη επεμβατική ενδοσκοπική μέθοδο έγχυσης ως την χειρουργική επέμβαση μετεμφύτευσης ουρητήρα. Η θεραπευτική προσέγγιση για την αντιμετώπιση της ΚΟΥΠ θα πρέπει να γίνεται πιο εξατομικευμένα πλέον βάση της επικινδυνότητας κάθε περίπτωσης, που θα καθορίζεται από την παρουσία προγνωστικών παραγόντων (επιδημιολογικών, κλινικών, απεικονιστικών, εγχειρητικών) έκβασης ως σύγχρονων και τεκμηριωμένων γνώσεων.

Υπάρχουν δύο βασικές προσεγγίσεις θεραπείας για παιδιά με ΚΟΥΠ που στοχεύουν στην πρόληψη επαναλοιμώξεων, νέων επίκτητων νεφρικών ουλών, και επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας: η συντηρητική (στενή παρακολούθηση με ή χωρίς αντιβιοτική προφύλαξη) και η χειρουργική.  Πιο κοινά αποδεκτή ως τώρα αρχική στρατηγική αποτελούσε η έναρξη της προφυλακτικής χορήγησης αντιβιοτικών για μια περίοδο παρακολούθησης και τακτικών απεικονιστικών επανελέγχων.

Η πρόσφατα καθιερωμένη ενδοσκοπική θεραπεία έγχυσης έγινε δημοφιλής ως εναλλακτική και υποσχόμενη μέθοδος αντιμετώπισης έναντι των υπόλοιπων επιλογών, και συστήνεται ακόμα και ως μέθοδος εκλογής για την αρχική αντιμετώπιση της ΚΟΥΠ σε κάποια παιδοχειρουργικά κέντρα. Έτσι η ενδοσκοπική αντιμετώπιση της ΚΟΥΠ στα παιδιά έχει καθιερωθεί τα τελευταία χρόνια, επειδή είναι αρκετά απλή και μπορεί να εκτελεστεί ως επέμβαση που απαιτεί νοσηλεία λίγων ωρών. Η ενδοσκοπική αντιπαλινδρομική μέθοδος πραγματοποιείται με την υποβλεννογόνια ενέσιμη έγχυση ενός παράγοντα διόγκωσης στην κυστεο-ουρητηρική συμβολή για να  προκαλέσει αναδιαμόρφωση και βελτίωση του βαλβιδικού της μηχανισμού μέσω της έμμεσης τοπικής ιστικής αύξησης. Τα χαμηλότερα ποσοστά επιτυχίας παρουσιάζονται σε υψηλότερους βαθμούς ΚΟΥΠ, αν  και η εφαρμογή δεύτερης και τρίτης ενδοσκοπικής έγχυσης αυξάνει τα ποσοστά επιτυχίας. Ένα σημαντικό μειονέκτημα της ενδοσκοπικής μεθόδου αποτελεί το σχετικά κακό θεραπευτικό αποτέλεσμα σε ΚΟΥΠ υψηλού βαθμού σε σύγκριση με την ανοιχτή χειρουργική επέμβαση, και δυστυχώς συχνά απαιτούνται πολλαπλές εφαρμογές της για διόρθωση της παλινδρόμησης. Επίσης υποτροπή της ΚΟΥΠ μπορεί να συμβεί σε ποσοστό ως και 20% εντός 2 ετών μετά την ενδοσκοπική διόρθωσή της.

Η χειρουργική επέμβαση, αν και παραμένει η ιδανικότερη επιλογή οριστικής αντιμετώπισης της ΚΟΥΠ, αποτελεί  πλέον την έσχατη λύση όταν η συντηρητική και η ενδοσκοπική μέθοδος αποτυγχάνει.

1. Roupakias S, Sinopidis X, Karatza A, Varvarigou A. Predictive risk factors in childhood urinary tract infection, vesicoureteral reflux, and renal scarring management. Clin Pediatr. 2014; 53: 1119-1133.
2. Roupakias S, Sinopidis X, Tsikopoulos G, Spyridakis I, Karatza A, Varvarigou A. Dimercaptosuccinic acid scan challenges in childhood urinary tract infection, vesicoureteral reflux and renal scarring investigation and management. Minerva Urol Nefrol. 2017; 69: 144-152.
3. Roupakias S, Sinopidis X, Spyridakis I, Karatza A, Varvarigou A, Tsikopoulos G. The impact of our acquired experience on endoscopic injection treatment outcomes of vesicoureteral reflux during the first ten years of practice. J Renal Inj Prev. 2021; In press (www.http://www.journalrip.com/Inpress).
4. Roupakias S, Sinopidis X, Spyridakis I, Tsikopoulos G, Karatza A, Varvarigou A. Endoscopic injection treatment of vesicoureteral reflux in children: meeting with the factors involved in the success rate. – Acta Medica. 2022; In press.
5. Ρουπακιάς Στυλιανός. Προγνωστικοί παράγοντες κινδύνου στην αντιμετώπιση παιδιών με ουρολοίμωξη, κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση και νεφρικές ουλές. Διδακτορική Διατριβή. 2021; DOI10.12681/eadd/50461.